TMD (مشکلات TMJ) و ارتباط آن با ارتودنسی- (3) یافتن CR یا MS

یافتن CR یا آنچه دکتر اوکسون اخیر به عنوان MS به آن اشاره دارد یکی از چالشهایی است که هر دندانپزشک در طب درمان ممکن است با آن روبرو شود.در ادامه سلسله مقالا در باره نقش ارتودنسی در درمان یا ایجاد مشکلات TMD در این مورد صحبت خواهیم کرد.

استفاده از دست ها برای یافتن CR  (یافتن MS ):

اکنون اهداف درمانی ارتودنسی در ارتباط با ارتوپدی تبیین شده است سوال بعدی که باید پرسیده شود این است:” من چگونه می توانم محل موقعیت MS کندیل ها در فوسا را پیدا کنم؟” برای اینکه این اهداف درمانی مفید باشند یابد درمانگر بتواند به شکل قابل تکرار و قابل اعتماد این پوزیشن را پیدا کند. یک راه راحت و موثر یافتن MS (همان یافتن CR  ) تکنیک هدایت دوطرفه با دست است: bilateral manual-manipulation (شکل 2).

اجرای تکنیک برای یافتن MS ( یافتن CR ):

یافتن MS (یافتن CR) با کمک دست ها (شکل 2)

شروع کار با دراز کشیدن بیمار به عقب و بالا کشیدن چانه است (شکل 2). بالا کشیدن چانه سر را در موقعیت راحت تری برای موقعیت دادن کندیل در نزدیکی موقعیت MS قرار می دهد. دندانپزشک پشت بیمار می نشیند و و چهار انگشت هر دست را بر لبه تحتانی استخوان فک پایین در ناحیه زاویه فک قرار می دهد. انگشت کوچک باید پشت زاویه باشد در حالیکه بقیه چهار انگشت در روی لبه تحتانی مندیبلا قرار دارند. مهم است که دندان ها روی استخوان باشند و نه روی بافت نرم (گوشت) گردن (شکل 2). سپس انشگت های شصت دو دست روی سمفیز چانه طوری قرار می گیرند که نوک یکدیگر را زیر لب پایین بیمار لمس کنند (شکل 2). وقتی دست ها در این موقعیت قرار گرفتند، مندیبل با نیرویی روبه بالا در ناحیه لبه تحتانی و زاویه (با چهار انگشت) هدایت می شود و در همان زمان انگشت های شصت نیروی در جهت پایین و عقب روی چانه وارد می کنند. مجموع این نیرو ها مندیبل را جهت دهی می کند تا کندیل ها در کاملترین موقعیت بالا-جلو و محکم روی شیب های خلفی برجستگی مفصلی قرار بگیرند (شکل 2). نیروی وارد شده در این هدایت فک باید ملایم و در عین حال باثبات باشد تا رفلکس محافظتی در فک تحریک نشود.

در یافتن MS (یافتن CR) دندان های قدامی نباید بیش از 10 میلیمتر از هم فصله داشته باشند تا مطمن باشیم لیگامان های مفصل فیک گیجگاهی باعث حرکت انتقالی (translation) کندیل ها نشده اند. مندیل با یک حرکت دوار ملایم موقعیت داده می شود تا آزادانه اطراف موقعیت MS چرخش داشته باشد. این حرکت دوار شامل حرکت های کوتاه 2-4 میلیمتری است. وقتی مندیبل دراد حول موقعیت MS چرخش می کند، نیروی کنترل شده (firm) با انگشت ها اعمال می شود تا کندیل ها را در بیشترین حد موقعیت بالا-جلو بنشاند.

در این موقعیت بالا-جلو، مجموعه های دیسک-کندیل در رابطه مناسب برای پذیرش نیروها هستند. وقتی چنین رابطه ای وجود دارد، هدایت مندیبل به این موقعیت نباید منجر به درد شود. اگر درد ایجاد شود، ممکن است به علت وجود نوعی درگیری داخل کپسول مفصلی (intracapsular disorder) باشد. وقتی شرایط دردناک داریم یافتن یک پوزیشن دقیق مندیبل(یافتن CR) احتمالا ممکن نخواهد بود. بنابراین دلیل این درد نیاز است قبل از هر درمان ارتودنسی، بررسی و مدیریت شود.

روش دیگر در یافتن MS (یافتن CR):

روش دیگر استفاده از خود عضلات برای نشاندن کندیل است. این کار با استفاده از leaf guage قابل انجام است (شکل 3). مفهومی که پشت 

یافتن MS(یافتن CR ) با leaf guage

leaf guage  نهفته است این است که وقتی فقط دندان های قدامی جفت شده اند (جدا شدن دندان های خلفی) ، نیرو های جهت دار عضلات بالابرنده (تمپورالیس، مستر، تریگوئید میانی) کندیل را در موقعیت بالا-جلو در فوسا می نشانند. استاپ (ایستگاه) قدامی که توسط leaf guage ایجاد می شود حکم محور چرخش ای را می یابد که به کندیل این امکان را می دهد که روی این پاشنه بچرخد و در محل مناسب بنشیند. یک leaf guage باید با احتیاط استفاده شود تا مبادا کندیل از محل باثبات مطلوب نلغزد. اگر خیلی سفت باشد به شکل سطح شیبداری به عقب عمل می کند و مندیبل را حین فعالیت عضلات به عقب منحرف می کند. خطای دیگر این است که بیمار تلاش کند روی آن گاز بگیردو این یعنی فک را کمی جلوتر بیاورد (مثل گاز گرفتن ساندویچ). این خطا باعث پیشگرایی مندیبل نسبت به موقعیت MS خواهد شد.

 برای استفاده موثر از leaf guage بیمار باید تلاش کند که با نیروی ملایم روی دندان های عقب ببندد. تعدادی کافی از این برگه ها بین دندان های جلو قرار داده می شود در حدی که دندان های عقب در حدی کم باز شوند. به بیمار آموزش داده می شود که دندان های عقب را با نیروی ملایم تر عضله تمپورالیس به هم نزدیک کند و نه عضلا پرقدرت مستر. در ابتدا این کار به نظر سخت می رسد ولی اگر از بیمار بخواهیم دو انگشتش را روی این عضلات قرار دهد، درمانگر می تواند به بیمار نشان دهد انقباض هرکدام چه احساسی دارد. بیمار فورا یاد خواهد گرفت که عمدتا تمپورالیس را منقبض کند تا حرکت پیشگرایی نیروها حداقل باشد. وقتی تبحر کافی در این کار به دست آمد، برگه ها تک تک حذف می شوند تا دندان ها نزدیک تر شوند. در اینحالت می توان روابط اکلزال را در موقعیت MS بررسی کرد.

قبل از شروع هر درمان ارتودنسی، ارتودنتسیت باید احساس اطمینان کند که یافتن MS (یافتن CR ) انجام شده است. هیچ چیز بدتر از این نیست که بعد از درمان بفهمیم بیمار به صورت عادتی فک را در موقعیت جلوتری می بسته است و دچار dual bite بوده است! این شرایط زیاد اتفاق نمی افتد ولی حساس و شکاک بودن به آن باعث جلوگیری از این اتفاق خواهد بود! اگر درمانگر به یافتن MS (یافتن CR) اطمینان ندارد درمان ارتودنسی باید به تاخیر بیوفتد تا وقتی که اطمینان حاصل شود.

یک مورد دیگر برای احتیاط بیشتر در یافتن MS (یافتن CR):

شرایط دیگری که باید سوء ظن را باید تحریک کند حضور یک کراس بایت یک طرفه است. بیمارانی با کراس بایت یک طرفه اغلب در زمان آخرین تماس دندانی مندیبل را به یک طرف شیفت می دهند (می لغزانند). این لغزاندن ممکن است مانع نشستن درست یک کندیل  در موقعیت باثبات در فوسا شود. ارتودنتیست باید بیمار را مشاهده کند و در شرایطی که دهان در حال بسته شده است هر انحرافی (deviation or deflection) در زمان چفت شدن کامل دندان ها را رصد کند. اگر این انحراف بزرگ است، توموگرافی ممکن است در تشخیص موقعیت کندیل ها در فوسا ها مفید باشد. اما توموگرام فایده محدودی در این تشخیص دارند مگر زمانی که انحراف و ناهنجاری وسیع و قابل توجهی وجود داشته باشد.علت این است که توموگرافی هم مانند هر رادیوگرافی ای فقط استخوان ها را تصویر می کند و نه بافت نرم را، در حالیکه بافت های نرم هستند که سطوح واقعی مفصلی را شکل می دهند. از آنجا که این بافت ها ممکنه در ضخامت متفاوت باشند، ممکن است نتوان تشخیص داد که کندیل ها نشسته اند درحالیکه ممکن است واقعا در موقعیت MS  بوده باشند.  رادیوگرافی های ترانس کرانیال و پانورامیک از نظر ارزش تشخیص موقعیت کندیل ها در فوسا در حد حتی پایین تر قرار می گیرند.

اهمیت داشتن سوء ظن نسبت به یافتن MS (یافتن CR) در همه بیماران:

همانطور که گفته شد، داشتن سوء ظن درمورد این احتمال که ممکن است یک کندیل به طور کامل ننشسته باشد، شروع شکل گیری یک درمان موفق است. اگر درمانگر هر تردیدی در مورد موقعیت MS دارد، یک دستگاه ثبات دهنده (stabilizing appliance ) باید ساخته شود تا بتوان یک موقعیت کندیلی باثبات و قابل تکرار پیدا کرد.

وقتی یافتن MS (یافتن CR) به شکل قابل اعتمادی عملی شد، رابطه دندان های ماگزیلا (فک یالا) و مندیبل (فک پایین) بررسی می شود. از آنجا که هدف درمان ارتودنسی رسیدن به حداکثر جفت شدن دندان ها (maximum intercuspation) در موقعیت MS مندیبل است، ارتودنتیست باید استراتژی های درستی برای رسیدن به این هدف اعمال کند. در برخی موارد، ممکن است ارتودنتیست مانت کردن کست ها در یک آرتیکولاتور را مفید ببیند تا بتواند بهتر روابط اکلزال را مشاهده کند. این انتخاب می تواند به ویژه زمانی مفید باشد که یک عدم تناسب داخل قوسی وجود داشته باشد. مولف این نوشته ها (دکتر جفری اوکسون) اعتقاد ندارد که مانت کردن کست همه بیماران ارتودنسی واجب است. در اغلب بیماران در حال رشد، درمان ارتودنسی به احتمال قوی قبل از بلوغ کامل روابط کندیل/فوسا به اتمام خواهد رسید. مهم است که ارتودنتیست همیشه نسبت به موقعیت MS کندیل ها آگاهی داشته باشد و اکلوژن (جفت شدن دندان ها) را در ارتباط با همین موقعیت به پایان برساند. به هرحال ضمن بلوغ یک بزرگسال جوان، تنظیم دقیق موقعیت می توان گفت با فیزیولوژی فرم و عملکرد (physiology of form and finction) به کمال می رسد. به عبارت دیگر، لازم است که ارتودنتیست یک شرایط اکلزال ارایه دهد که در محدوده تحمل یا تطابق بیمار باشد. در یک بیمار در حال رشد، منطقی است که این موقعیت در محدوده یک تا دو میلیمتری موقعیت MS مفصل باشد. وقتی درمان ارتودنسی تمام شد، اعمال نیروهای طبیعی به مجموعه سیستم جونده طی عملکر عادی خود بیمار به طور طبیعی کمک می کندکه سیستم به ثبات برسد. تنها سوالی که باید پرسید این است که ” ساختار های جونده بیمار در چه حدی قابلیت تطابق دارند؟”. البته جواب نامشخص است و ارتودنتسیت همیشه باید تلاش کند تا موقعیت اکلزال حتی الامکان نزدیک به موقعیت MS باشد. در بیمارانی با مشکل پیچیده تر، آرتیکولاتور ممکن است در رسیدن به این هدف مفید باشد. به هرحال همیشه باید به خاطر سپرد که یک آرتیکولاتور فقط یک ابزار کمکی است نه یک ابزار معجزه وار که موفقیت را تضمین کند.

اهمیت یافتن MS(یافتن CR) در بیماران بزرگسال:

در بیماران بزرگسال، بسیار مهمتر است که به موقعیت با ثبات ارتوپدیک برسیم زیرا احتمال وجود رشد کمتر است و قابلیت تطابق ممکن است کمتر باشد.استفاده از آرتیکولاتور کمک بیشتری در این موارد خواهد بود ولی باز تاکید می کنیم، آرتیکولاتور همیشه لازم نیست.  درمانگر باید روابط دندانی را ارزیابی کند و تعیین کند که آیا آرتیکولاتور کمکی به رسیدن به اهدان درمان می کند یا نه. فراموش نکنید که دقت آرتیکولاتور حداکثر می تواند در حد دقت کسی باشد که رکورد هار ا ثبت می کند و کست ها را مانت می کند!